Las funciones ejecutivas en los trastornos del neurodesarrollo infantil por Silvia Barrial Berbén.
Las funciones ejecutivas en los trastornos del neurodesarrollo infantil.
1. ¿Qué son las funciones ejecutivas?
El concepto de funciones ejecutivas es complejo y relativamente frecuente, puesto que aparece por primera vez hace 40 años de la mano de Muriel Lezak.
Se definen como un conjunto de habilidades implicadas en la generación, la supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para alcanzar objetivos complejos, especialmente aquellos que requieren un abordaje novedoso y creativo [1,2]
Los principales componentes que forman las funciones ejecutivas y también los que más se han estudiado son: la memoria de trabajo, la organización y planificación, la inhibición de respuesta, la flexibilidad cognitiva y la capacidad atencional [3]. Un desarrollo adecuado de estas funciones permiten que llevemos a cabo funciones como: establecimiento de metas, ejecución eficiente, focalización de la atención, concentración, generación de estrategias, monitoreo, feedback, resolución de problemas, pensamiento abstracto, formulación de hipótesis, memoria de trabajo, control emocional, etc [4].
Por tanto, las funciones ejecutivas son de naturaleza cognitiva, conductual y emocional.
El desarrollo de las funciones ejecutivas comienza de manera temprana en el desarrollo (desde el año de edad aproximadamente) y se desarrolla de forma lenta, con dos picos a los 4 y a los 18 años; después se estabiliza en la adolescencia tardía y declina en la vejez [5].
2. Consecuencias de un desarrollo atípico de las funciones ejecutivas
Si las funciones ejecutivas son las encargadas de que se realicen de manera eficiente todas estas actividades, ¿qué ocurre cuando se presenta una disfunción ejecutiva?
Una disfunción ejecutiva aumenta la dificultad de la persona para llevar una vida independiente y tener un comportamiento consistente, puesto que afecta a funciones de orden superior como son la toma de decisiones, la generalización de los aprendizajes, las habilidades mentalistas, la adaptación a situaciones imprevistas y novedosas, la resolución de problemas, la regulación emocional, etc, que son imprescindibles para poder funcionar de manera adaptada socialmente [5].
Por tanto, el desarrollo adecuado de las funciones ejecutivas son importantes a nivel tanto individual como social. Los estudios nos dicen que las funciones ejecutivas son críticas para el posterior éxito en el ambito laboral [6], en el de las amistades [7], y en el del matrimonio [8]; para la salud mental y física [9, 10]; y para la calidad de vida en general [11].
Pero sobre todo, en la etapa infantil, un déficit en las funciones ejecutivas afecta al rendimiento académico. En los trastornos del neurodesarrollo, la ‘parte ejecutiva’ del cerebro que ayuda a establecer metas, planificar y supervisar el plan establecido, funciona de manera poco eficaz [12]. Estos fallos en el sistema ejecutivo tienen un impacto negativo y directo en el rendimiento académico especialmente en aquellas materias que requieren reflexión, organización, planificación, comprensión y autorregulación.
Por tanto, las funciones ejecutivas tienen un papel muy importante en el aprendizaje escolar en general, pero sobre todo en algunas áreas en particular como el cálculo, la resolución de problemas matemáticos, la escritura o la lectura [13,14,15,16]. Otros estudios han encontrado relaciones significativas entre el fracaso escolar y la baja capacidad en el control inhibitorio y en memoria de trabajo, estrategias de organización deficientes, poca capacidad de flexibilidad cognitiva y monitoreo y una baja capacidad atencional [17,18,19,20].
3. Importancia de la intervención temprana de las funciones ejecutivas
La detección precoz resulta primordial dado que diferentes estudios nos muestran evidencia significativa de cómo intervenciones en edades tempranas tienen un efecto positivo en logros en el plano cognitivo, emocional y educativo además de resultar preventiva de otros trastornos neuropsicológicos a lo largo del ciclo vital [21].
Mejorar el funcionamiento ejecutivo en las primeras etapas de la vida es importante porque los problemas en funciones ejecutivas en la infancia predicen problemas posteriores [22,23] y además estos déficits no suelen desaparecer sino que pueden empeorar a lo largo de los años [24,25].
4. Funciones ejecutivas y Trastorno del espectro del autismo (TEA)
La teoría de la disfunción ejecutiva es una de las teorías cognitivas propuestas en los últimos años y que se ha mostrado con éxito a la hora de explicar el funcionamiento psicológico en las personas con TEA, como se puede ver en los resultados obtenidos por los grupos de trabajo de Ozonoff [26, 27] y Russell [28]. El déficit ejecutivo ha sido considerado como una explicación útil del TEA porque puede justificar el abundante número de conductas repetitivas e intereses restrictivos que son característicos del trastorno.
En el caso de niños y niñas con TEA, algunas de las implicaciones prácticas del déficit en la función ejecutiva que se observan son las siguientes [29]: Dificultades en organizar y secuenciar los pasos que les permiten solucionar un problema, dificultad para comenzar y finalizar una actividad, limitaciones en la toma de decisiones siendo frecuente la duda y la delegación en los demás generándoles mucha ansiedad, carencia de flexibilidad para adoptar diferentes perspectivas, facilidad para la distracción con aspectos irrelevantes, mala gestión del tiempo, lenguaje repetitivo y literal, falta de sentido de lo que se está haciendo, rutinas y rituales, intereses limitados, dificultad en la atención dividida y problemas para aprender de los errores, cambiando de estrategia.
5. Funciones ejecutivas y Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Siguiendo las investigaciones actuales, entre los trastornos del neurodesarrollo en los que se ven afectadas las funciones ejecutivas, está el TDAH [30]. Según Miranda, Meliá y Marco [31], el estudio de las funciones ejecutivas puede ser especialmente importante para entender las dificultades que presentan estos niños en atención, memoria, inhibición, impulsividad, resolución de problemas, entre otras y que determinan un bajo nivel académico, a pesar de tener un cociente intelectual dentro de la norma. Presentan sus mayores limitaciones en adquisición y manejo de la lectura y escritura, cálculo y razonamiento matemático y dificultad para memorizar y generalizar la información adquirida.
El TDAH afecta a todos los aspectos de la vida: en casa, en el colegio, en el trabajo, en las relaciones sociales y en lo emocional. De ahí que se insista en la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento individualizado y adecuado para evitar todas las complicaciones asociadas (depresión, irritabilidad, comportamiento antisocial y bajo rendimiento académico, entre otras).
6. Comorbilidades entre trastornos del neurodesarrollo
Es bastante probable que varios trastornos del neurodesarrollo se den conjuntamente. Esto es así, porque los trastornos del neurodesarrollo no son entidades con límites precisos sino que, por el contrario, se caracterizan por la heterogeneidad y el solapamiento entre ellos.
Los ejemplos que justifican este planteamiento son múltiples. El TEA se asocia a discapacidad intelectual en el 70% de los casos. El TDAH es muy habitual que se acompañe de trastornos del aprendizaje. Es decir, el TDAH y las dificultades lectoras son dos de los problemas más comunes en la edad escolar y con frecuencia se presentan asociados. A su vez, el TDAH y el TEA se dan conjuntamente en un porcentaje alto. La dislexia viene precedida en muchos casos de trastorno fonológico, y no es raro que se acompañe de trastorno específico del lenguaje (TEL), de discalculia o de TDAH. En el trastorno de Tourette, es casi constante la asociación, por lo menos, con uno de los siguientes trastornos: ansiedad, TDAH y trastorno obsesivo compulsivo. La epilepsia está presente en el TEA, en la discapacidad intelectual y en la esquizofrenia con una frecuencia mucho mayor que la que cabría esperar [33]. De todo ello se puede inferir que los trastornos del neurodesarrollo comparten genes, mecanismos moleculares y vías involucradas en el neurodesarrollo [33].
Existe una necesidad de evaluar las funciones ejecutivas en cualquier trastorno del neurodesarrollo pero más aún en sus condiciones comorbidas, dado que la presencia de otro trastorno asociado agrava los déficits ejecutivos.
7. Creo que mi hijo/a o familiar tiene dificultades relacionadas con las funciones ejecutivas… ¿Qué puedo hacer?
Acudir a un/una psicólogo/a formado/a en esta área. Partiendo del conocimiento de la plasticidad cerebral, sabemos que el cerebro no está formado por estructuras invariables sino que existe la oportunidad de cambiar la estructura y su funcionamiento mediante la intervención.
Primer paso: Evaluación
El primer paso sería realizar una evaluación efectiva, eficaz y pertinente, que permita ver el nivel de desarrollo que presentan los componentes de las funciones ejecutivas en ese momento. Esto permite obtener un perfil donde ver los puntos fuertes y débiles y poder diseñar una intervención individualizada según la necesidad de cada caso. Por otra parte, tener una evaluación inicial, nos servirá para comparar los resultados tras un tiempo de entrenamiento y así comprobar y cuantificar la eficacia de la terapia.
La evaluación de las funciones ejecutivas, constituye un gran reto debido a su carácter multidimensional. Existen muchas pruebas neuropsicológicas para evaluar las funciones ejecutivas, pero muchas de ellas presentan limitaciones importantes como su baja validez ecológica. La validez ecológica es la concordancia que se debe obtener entre los resultados evaluados mediante estos test y las repercusiones reales a nivel de funcionamiento cotidiano expresadas por la familia y los/las profesores/as. Las Escalas de valoración del comportamiento o Cuestionarios de calificación de la conducta, son una alternativa desarrollada en los últimos años que resulta más adecuada para medir las funciones ejecutivas ya que tienen mayor validez ecológica. Éstas evalúan las funciones ejecutivas mediante la observación del comportamiento en contextos reales a través de la información proporcionada por las familias y el personal docente sobre la presencia de ciertos comportamientos problemáticos relacionados con las funciones ejecutivas y son muy importantes para completar la información obtenida en consulta por el/la profesional.
Segundo paso: Intervención de las funciones ejecutivas.
En segundo lugar, el/la profesional debe, en base a los datos obtenidos, diseñar una intervención adecuada al caso. Para ello, debe basarse en aquellos programas que mayor evidencia científica poseen y cuya eficacia ha sido ampliamente demostrada.
Resulta importante que el entrenamiento en funciones ejecutivas y por tanto cualquier programa de intervención diseñado con tal fin, siga los siguientes principios generales [34]:
1. El primero, hace referencia a que aquellos individuos que más apoyo necesitan son los que más beneficiados se verán del entrenamiento. Tal como demuestran los estudios, aquellos niños/as que poseen mayor déficit en funciones ejecutivas se beneficiaron en mayor grado de cualquier intervención o programa [35,36,37]. Por lo tanto, un entrenamiento temprano en funciones ejecutivas sería una opción excelente para igualar los niveles y reducir las diferencias sociales, académicas o de salud [24]. Como hemos visto, las funciones ejecutivas predicen la buena disposición para la escuela [38], el desempeño académico [39,40] y la salud mental y física [23], por lo que si los déficits o diferencias que aparecen a edades tempranas se estrechan, lo harán también estos aspectos asociados.
2. El segundo principio a tener en cuenta a la hora de diseñar un programa de intervención son los efectos de la transferencia en las funciones ejecutivas. Existe cierto nivel de trasferencia lo cual implica que se pueden producir beneficios en el desempeño de tareas que no se han trabajado.
3. El tercer principio es que las funciones ejecutivas de los niños han de ser desafiadas a través del entrenamiento. Las demandas deben de ir aumentándose al tiempo que las funciones ejecutivas de los niños mejoran para obtener mayores beneficios [41,42,43]. Si las personas no se obligan a sí mismas a hacerlo mejor, dejan de mejorar. Si la dificultad de una actividad no se incrementa, se vuelve aburrida y los niños/as pierden el interés.
4. El cuarto principio se refiere a que la repetición y la práctica son la clave. La mejora en funciones ejecutivas dependerá de la cantidad de tiempo que los niños dediquen a trabajar tenazmente estas habilidades, obligándose a mejorar [43]. Esto coincide con lo que Ericsson [44] encontró que era la clave para ser realmente excelente en cualquier cosa: horas y horas de práctica intentando superar tu actual nivel de competencia y confort (referido a lo que Vigotsky en 1978 llamó la ‘zona próxima de desarrollo’).
Por último, un programa de intervención debe ser revisado y puesto a prueba, realizando las modificaciones necesarias a lo largo de la intervención. Se ha demostrado, que los resultados se potencian cuando las intervenciones se realizan de manera integral, basándose en el contexto del niño/a, siendo estos resultados importantes no solo a largo plazo sino para sentar las bases de los aprendizajes a largo plazo.
Silvia Barrial-Berbén para Entramados.
8. Bibliografía
1. Gilbert, S. J., y Burgess, P. W. (2008). Executive function. Current biology, 18(3), R110-R114.
2. Lezak, M.D. (2004). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press, USA.
3. García, T., Rodríguez, C., González-Castro, P., y Areces, D. (2014). Executive functions and their assessment in children and adolescents. Cognitive Sciences, 9(2), 101
4. Korzeniowski, C. G. (2011). Desarrollo evolutivo del funcionamiento ejecutivo y su relación con el aprendizaje escolar [Evolutive development of executive functioning and its relationshp to learning]. Revista de Psicología, 7(13), 7-26.
5. Paula-Pérez, I., y Martos-Pérez, J. M. (2011). Una aproximación a las funciones ejecutivas en el trastorno del espectro autista. Revista de Neurología, 2011, vol. 52, num. Supl 1, p. S147-S153.
6. Bailey, C. E. (2007). Cognitive accuracy and intelligent executive function in the brain and in business. Annals of the New York Academy of Sciences, 1118, 122–141
7. Rotenberg, K. J., Michalik, N., Eisenberg, N., y Betts, L. R. (2008). The relations among young children’s peer-reported trustworthiness, inhibitory control, and preschool adjustment. Early Childhood Research Quarterly, 23, 288–298.
8. Eakin, L., Minde, K., Hechtman, L., Ochs, E., Krane, E., Bouffard, R., . . .y Looper, K. (2004). The marital and family functioning of adults with ADHD and their spouses. Journal of Attention Disorders, 8, 1–10.
9. Baler, R. D., y Volkow, N. D. (2006). Drug addiction: The neurobiology of disrupted self-control. Trends in Molecular Medicine, 12, 559–566
10. Miller, H. V., Barnes, J. C., y Beaver, K. M. (2011). Self-control and health outcomes in a nationally representative sample. American Journal of Health Behavior, 35, 15–27.
11. Davis, J. C., Marra, C. A., Najafzadeh, M., y Lui-Ambrose, T. (2010). The independent contribution of executive functions to health related quality of life in older women. BMC Geriatrics, 10(1),16–23.
12. Barkley, R. A. (2012). Executive functions: What they are, how they work, and why they evolved. Guilford Press.
13. Lee, K., Ng, E. L., y Ng, S. F. (2009). The contributions of working memory and executive functioning to problem representation and solution generation in algebraic word problems. Journal of Educational Psychology, 101(2), 373-387.
14. Mizuno, K., Tanaka, M., Fukuda, S., Imai-Matsumura, K., y Watanabe, Y. (2011). Relationship between cognitive functions and prevalence of fatigue in elementary and junior high school students. Brain and Development, 33(6), 470-479.
15. Toll, S. W., Van der Ven, S. H., Kroesbergen, E. H., y Van Luit, J. E. (2011). Executive functions as predictors of math learning disabilities. Journal of learning disabilities, 44(6), 521-532.
16. van der Ven, S. H., Kroesbergen, E. H., Boom, J., y Leseman, P. P. (2013). The structure of executive functions in children: A closer examination of inhibition, shifting, and updating. British Journal of Developmental Psychology, 31(1), 70-87.
17. Latzman, R. D., Elkovitch, N., Young, J., y Clark, L. A. (2010). The contribution of executive functioning to academic achievement among male adolescents. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 32(5), 455-462.
18. Schuchardt, K., Maehler, C., y Hasselhorn, M. (2008). Working memory deficits in children with specific learning disorders. Journal of Learning Disabilities, 41(6), 514-523.
19. Stelzer, F., y Cervigni, M. A. (2011). Desempeño académico y funciones ejecutivas en infancia y adolescencia. Una revisión de la literatura. Revista de investigación en educación, 1(9), 148-156.
20. Vukovic, R. K., y Siegel, L. S. (2010). Academic and cognitive characteristics of persistent mathematics difficulty from first through fourth grade. Learning Disabilities Research & Practice, 25(1), 25-38.
21. Artigas-Pallarés, J. (2007). Atención precoz de los trastornos del neurodesarrollo. A favor de la intervención precoz de los trastornos del neurodesarrollo. Revista de Neurología, 44(3), 31-34.
22. Friedman, M. C., Chhabildas, N., Budhiraja, N., Willcutt, E. G., y Pennington, B. F. (2003). Etiology of the comorbidity between RD and ADHD: Exploration of the non‐random mating hypothesis. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 120(1), 109-115.
23. Moffitt, T. E., Arseneault, L., Belsky, D., Dickson, N., Hancox, R. J., Harrington, H., y Caspi, A. (2011). A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA, 108, 2693–2698.
24. O’Shaughnessy, T., Lane, K. L., Gresham, F. M., y Beebe-Frankenberger, M. (2003). Children placed at risk for learning and behavioral difficulties: Implementing a school-wide system of early identification and prevention. Remedial and Special Education, 24, 27–35.
25. Riggs, N. R., Blair, C. B., y Greenberg, M. T. (2003). Concurrent and 2-year longitudinal relations between executive function and the behavior of 1st and 2nd grade children. Child Neuropsychology, 9, 267–276.
26. Ozonoff, S. (2000). Componentes de la función ejecutiva en el autismo y otros trastornos. El autismo como un trastorno de la función ejecutiva. Madrid: Panamericana.
27. Ozonoff, S., South, M., y Provencal, S. (2005). Executive functions. Handbook of autism and pervasive developmental disorders, 1, 606-627.
28. Russell, J. (2000). El autismo como trastorno de la función ejecutiva. Ed. Médica Panamericana.
29. Equipo deletrea. Un acercamiento al Sindrome de Asperger: una Guía teórica y práctica. Ed Junta de Andalucía.
30. Restrepo, F. J. L. (2008). Funciones ejecutivas: aspectos clínicos. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 8(1), 59-76.
31. Miranda, A., Meliá, A., y Marco, R. (2009). Habilidades matemáticas y funcionamiento ejecutivo de niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y dificultades del aprendizaje de las matemáticas. Psicothema, 21(1), 63-69.
32. Aragona, M. (2009). The role of comorbidity in the crisis of the current psychiatric classification system. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 16(1), 1-11.
33. Artigas-Pallarés J, Guitart M, y Gabau-Vila E. (2013). Bases genéticas de los trastornos del neurodesarrollo. Rev Neurol; 56 (Supl 1): S23-34.
34. Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual review of psychology, 64, 135-168.
35. Flook, L., Smalley, S. L., Kitil, M. J., Galla, B. M., Kaiser-Greenland, S., Locke, J., ..., y Kasari, C. (2010). Effects of mindful awareness practices on executive functions in elementary school children. Journal of applied school psychology, 26(1), 70-95.
36. Karbach, J., y Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task-switching training. Developmental Science, 12, 978–990.
37. Li-Grining, C. P., Raver, C. C., y Pess, R. A. (2011). Academic impacts of the Chicago School Readiness Project: Testing for evidence in elementary school. In Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development, Montreal, QC, Canada.
38. Lakes, K. D., y Hoyt, W. T. (2004). Promoting self-regulation through school-based martial arts training. Applied Developmental Psychology, 25, 283–302.
39. Blair, C., y Razza, R. P. (2007). Relating effortful control, executive function, and false belief understanding to emerging math and literacy ability in kindergarten. Child development, 78(2), 647-663.
40. Raver, C. C., Jones, S. M., Li-Grining, C. P., Zhai, F., Bub, K., y Pressler, E. (2011). CSRP’s impact on low-income preschoolers’ pre-academic skills: Self-regulation as a mediating mechanism. Child Development, 82, 362–378.
41. Bergman Nutley, S. (2011). Development and training of higher order cognitive functions and their interrelations (Unpublished doctoral dissertation). Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
42. Holmes, J., Gathercole, S. E., y Dunning, D. L. (2009). Adaptive training leads to sustained enhancement of poor working memory in children. Developmental Science, 12, F9–F15.
43. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlstrom, K., …, y Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD—A randomized, controlled trial. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 177–186.
44. Ericsson, K. A., Nandagopal, K., y Roring, R. W. (2009). Toward a science of exceptional achievement. Annals of the New York Academy of Sciences, 1172(1), 199-217.
